СОГЛАСИЕ
пациента на обработку персональных данных
Я (Ф. И. О. полностью), проживающий по адресу (адрес регистрации), паспорт серии (серия и номер), выдан (дата, орган), в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях оказания мне медицинских услуг подтверждаю своё согласие на обработку индивидуальным предпринимателем Прудко Максимом Юрьевичем (далее — Оператор) моих персональных данных, а именно:
- фамилия, имя, отчество;
- пол, дата рождения;
- адрес места жительства, телефон, место работы;
- данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность);
- данные полиса ОМС (или ДМС);
- страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС);
- сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью;
- сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, данных рекомендациях.
В соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ даю согласие на обработку моих персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Оператор имеет право
- при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчётных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, иными организациями;
- с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу моих персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление и передача будут осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональных данных от несанкционированного доступа, а также при условии, что их приём и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения
Даю согласие на то, что срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения амбулаторной медицинской карты и составляет пять лет. По истечении указанного срока хранения моих персональных данных Оператор обязан уничтожить все мои персональные данные, включая все копии на машинных носителях информации.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я согласен(на) со следующими действиями с моими персональными данными
- Обработка моих персональных данных в защищённых в установленном порядке автоматизированных информационных системах персональных данных пациентов.
- Обработка моих персональных данных, защищённых в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Право отзыва
Я оставляю за собой право отозвать своё согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
Заявление об отзыве согласия принимается лично в клинике по адресу г. Симферополь, ул. Богдана Хмельницкого, д. 11 или по телефону +7 (989) 222-33-31, email maksim.prudko@rambler.ru.
См. также: Политика обработки ПДн · Политика cookies